Crohnova choroba

Patří mezi idiopatické záněty střev. Zánět je chronický, granulomatózní. Může postihnout kteroukoliv část trávicí trubice, nejčastěji se však vyskytuje v terminálním ileu a celém tlustém střevě. Onemocnění je nevyléčitelné, celoživotní, s recidivami a relapsy.

Typickým nálezem na střevě jsou aftózní vředy s bělavým středem a zarudlým lemem. Sliznice je prosáklá, zarudlá, s hlubokými fisurami. Pronikáním trhlin k seróze vznikají píštěle. Postižené úseky střeva se střídají s nepostiženými.

Etiopatogeneze:

Vlivem genetických, bakteriálních, virových a imunologických příčin vzniká nekontrolovaný zánět, který vrcholí destrukcí střeva. Zánět je transmurální. Nejčastěji se vyskytuje v terminálním ileu a céku, což je dáno značnou koncentrací lymfatické tkáně v této oblasti. Podmínkou pro rozvoj zánětu je současné porušení slizniční bariéry, což umožní pronikání antigenů do imunitního systému. Význam pro vznik onemocnění mají anaerobní bakterie a některé kmeny Escherichia coli, které produkují toxiny poškozující střevní buňky.

Příčiny:

  • bakteriální
  • autoimunní
  • genetické
  • vlivy zevního prostředí

Klinický obraz:

  • první ataka – první manifestace choroby
  • relaps – opakovaná exacerbace choroby
  • remise – klinicky je nemocný bez příznaků, ale aktivita choroby přetrvává, což je prokazatelné laboratorně endoskopicky a rentgenologicky
  • recidiva – opakované vzplanutí choroby

Dělení podle četnosti exacerbací za poslední tři roky

  • intermitující – v posledních dvou letech jeden relaps
  • remitující – opakované relapsy během jednoho roku
  • vleklý – nepřetržitý aktivní průběh choroby bez remise
  • epizodický – relaps v intervalech delších než dva roky
  • progresivní – nepřetržitá aktivita choroby nebo četné relapsy s komplikacemi a zhoršování rozsahu

Příznaky:

Liší se mírně podle lokalizace, ovšem typicky se vyskytuje:

  • průjem v počtu až 20 stolic za den
  • enteroragie
  • subfebrilie
  • neprospívání
  • hubnutí
  • bolesti břicha – buď tupá permanentní okolo pupku nebo kolikovitá v závislosti na příjmu potravy
  • nechutenství
  • říhání, nadýmání, vystupňované střevní zvuky

Komplikace:

  • abscesy
  • masivní krvácení
  • obstrukce
  • neoplázie
  • perforace
  • píštěle
    • perianální
    • do močového měchýře
    • u žen do vagíny
    • na povrch těla
  • stenózy
    • izolované
    • mnohočetné

Diagnostika:

Musí být vždy komplexní a vycházet z důkladné analýzy střevních a mimostřevních příznaků

Anamnéza

  • bolest a její charakter a lokalizace
  • počet stolic
  • příměsi ve stolici
  • dotaz na váhový úbytek
  • tělesná teplota
  • další subjektivní obtíže

Fyzikální vyšetření

  • pohled – vyhublost až kachexie, anemické skléry a sliznice
  • pohmat – vyšetření břicha, bolestivost
  • poslech – vystupňované střevní zvuky
  • fyziologické funkce – subfebris
  • hmotnost

Laboratorní vyšetření

  • krevní obraz – anemie
  • biochemie – hypokalemie, hypoalbunemie, hypoproteinemie
  • zánětlivé markry – FW, CRP

Přístrojové vyšetření

  • ezofagogastroduodenoskopie
  • koloskopie
  • enteroklýza
  • irigografie
  • irigoskopie
  • enteroskopie kapslová, dvoubalónová
  • UZ střeva

Terapie:

Režimová opatření

Bezezbytková dieta s ohledem na individuální snášenlivost mléčných výrobků (není nezbytná v remisi), vyvarování se náhlých změn dietních návyků např. při cestování. Omezení alkoholu. Doporučují se vhodné doplňky stravy např. bílkovinného charakteru, vitaminy, sipping.

Nutriční intervence

Trendem je enterální výživa nazojejunální sondou pomocí enterální pumpy. Používají se makro i mikro elementy. K přípravkům enterální výživy patří např. Nutrison, Fresubin, Isosource. Enterální výživa je aplikována po dobu několika týdnů a dle stavu a tolerance stravy může pacient na základě rozhodnutí lékaře postupně „přijídat“ ordinovanou dietu ústy. Nejprve suchary, piškoty, postupně bezezbytkovou stravu. Vhodné tekutiny přijímá pacient bez omezení.

V případě komplikací ve smyslu masivního krvácení nebo perforace je aplikována parenterální výživa, nejlépe formou vaků all-in-one na 24 nebo 48 hod do odeznění komplikací. Nutriční podpora je nezbytná i před plánovanou selektivní operací.

Farmakoterapie

  • aminosalyciláty, především Pentáza
  • kortikosteroidy
  • imunosupresiva
  • antibiotika širokospektrá dvoj a trojkombinace
  • analgetika, spazmolytika
  • biologická léčba

Chirurgická terapie

Indikace k chirurgické terapii

  • absolutní - perforace, toxické megakolon, obstrukce, krvácení
  • relativní – píštěle, abscesy, poruchy pasáže
    • resekce postižené části střeva v co nejmenším rozsahu
    • strikturoplastiky

http://cms.nebesa.webnode.cz/