Maligní melanom

  • jeden z nejzhoubnějších nádorů, a to díky jeho agresivnímu chování
  • následek neoplastické proliferace melanocytů kůže, oka, spojivek
  • vzhledem k rozšíření melanocytů po celém těle je možnost rozvoje melanomu i v ováriích, plicích, GIT … velice vzácná lokalizace

Epidemiologie:

  • postihuje obě pohlaví rovnoměrně (střední Evropa – větší výskyt u žen) s maximálním výskytem ve věku 35-45 let, věková hranice se nyní snižuje a častými jsou i 20letí nemocní
  • incidence výskytu stoupá, přibližně každých 10 let se zdvojnásobí, v současnosti je to 12-14 nově hlášených onemocnění na 100 000 obyvatel (v roce 1975 to bylo 4 nově hlášené případy na 100 000 obyvatel); dle údajů ÚZIS bylo v roce 2007 množství nově hlášených případů výskytu 2016 (993 mužů a 1023 žen), z hlediska krajů byl největší výskyt u obou pohlaví v regionu hlavního města Prahy
  • postihuje zejména populaci s bílým koloritem kůže, Asiaté a Černoši jsou postiženi v menším měřítku

Etiopatogeneze:

  • etiologie není zcela známá, multifaktoriální podklad
  • sluneční záření (jeho imunosupresivní složky + vznik volných radikálů + změna DNA melanocytů) – nezáleží na kumulativní expozici, ale na intenzitě, i kdyby kůže byla vystavena slunečnímu záření krátkodobě, ale s následným spálením kůže, zejména v dětském věku
  • kožní fototyp
  • dysplastické névy (atypické névy) – spolu s případnými traumaty névů
  • RTG záření
  • imunosuprese
  • chronická iritace a chronické působení karcinogenů
  • genetická dispozice – familiární zátěž

Růst nádoru:

  • fáze horizontálně-radikální – do vyšších vrstev epidermis a epidermálních míst, která jsou vzdálená od místa primární proliferace melanocytů, pronikají atypické melanocyty; přitom vzniklé klony mají různou rychlost růstu a tvorby melaninu
  • fáze vertikální – buňky jednoho klonu pronikají do škáry a zde se dále množí; s touto fází růstu jsou spojeny biologicky negativní vlastnosti tumoru

Klasifikace maligních melanomů dle histologie a klinického obrazu:

1. Lentigo maligna (LMM):

  • prekanceróza, postihuje zejména osoby staršího věku na hlavě, obličeji a krku
  • nestejnoměrně pigmentované a nepřesně ohraničené ložisko
  • zvětšuje postupně svoji plochu, za řadu let dojde k vertikálnímu růstu a vytvoření hrbolu na povrchu ložiska
  • u části pacientů malignizuje
  • prognóza je příznivější

2. Povrchově se šířící melanom (SSM):

  • nejčastější typ, cca 2/3 všech melanomů, postihuje osoby středního věku
  • výskyt může být kdekoliv, nejčastěji u ženy na bércích, u muže na trupu
  • horizontální růst = pomalé, z počátku stejnoměrné zvětšování, později nerovnoměrné pigmentace s ostře ohraničenými kraji
  • postupně se ložisko vyklenuje nad úroveň kůže, získává nepravidelný tvar s nepravidelnými okraji
  • typická je různost pigmentace ložiska – v závislosti na množství a hloubce melaninu, některá místa depigmentovaná (prognosticky nepříznivý jev)
  • s latencí několika let (5 i více) se vytvoří na povrchu intenzivně pigmentovaný nebo amelanotický hrbol – známka změny na vertikální typ růstu
  • vznik hrbolu výrazně zhoršuje do té doby relativně příznivou prognózu

3. Nodulární melanom (NM):

  • druhý nejčastější typ melanomu
  • růst je velice rychlý – během několika měsíců na nezměněné kůži nebo na atypickém, získaném nebo kongenitálním névu
  • různě velký, nepravidelně pigmentovaný hrbol, široce přisedlý ke kůži, povrch bývá hladký, někdy olupující se
  • jeho povrch rychle eroduje, rychle krvácí a je pokrytý krvavou krustou
  • brzy metastazuje – lymfatické uzliny, kosti, plíce, mozek, játra

4. Akrolentiginózní melanom (ALM):

  • maligní melanom typu SSM nebo NM ale v místech, kde nejsou vlasové folikuly (plosky nohou, dlaně, prsty, pod nehty)
  • nejčastěji postihuje naopak černochy
  • obtížně diagnostikovatelné s nepříznivou prognózou

Klinický obraz a průběh onemocnění:

  • zhruba z poloviny případů vzniká z pigmentových névů jako drobná pigmentová skvrna hnědé barvy, která se postupně zvětšuje, mění barvu a tvar, někdy doprovázeno svěděním
  • pomocné klasifikační měřítko „ABCDE“:
    • A (asymetry) – nepravidelné okraje ložiska, asymetrie se s růstem melanomu zvýrazňuje
    • B (border) – okraje melanomu jsou neostré a vytváří se nepravidelné zářezy a výběžky
    • C (color) – různobarevné, barva je skvrnitá
    • D (diameter) – alespoň v jednom rozměru větší než 5-6 mm
    • E (enlargement) – neustále se zvětšuje na rozdíl od růstu dalších névů
  • krvácení, zánětlivá reakce v okolí névu
  • později mokvání, nodulární růst
  • generalizace procesu se projeví příznaky v závislosti na místě metastáz
  • nedostatečně provedená excize – lokální metastázy po okrajích jizvy

Průběh lze rozdělit do několika stadií:

  1. stadium = melanoma in situ – tenký, omezený na kůži; postačí excize s dostatečně širokým lemem
  2. stadium – silnější nádor omezený na kůži, bez ulcerací; při tloušťce nad 1mm = extirpace sentinelové uzliny
  3. stadium – silnější nádor, tloušťka cca nad 3-4mm
  4. stadium – tloušťka ložiska je nad 4 mm, nutná je široká excize + lem zdravé tkáně, vyšetření sentinelové uzliny, pooperační adjuvantní léčba interferonem alfa
  5. stadium – metastázy do regionálních uzlin a vzdálených orgánů

Diagnostika:

  • anamnéza – pigmentové névy, jejich změny, nový objev, svědění névu, exkrece z névů
  • histologický nález – biopsie léze se nedoporučuje (možnost rozsevu maligních buněk hematogenní nebo lymfogenní cestou)
  • dermatoskopické vyšetření
  • vyšetření sentinelové uzliny (první uzlina drénující nádorovou lokalitu)

Terapie:

Chirurgická:

  • excize ložiska s dostatečně širokým lemem zdravé tkáně
  • radikální lymfadenektomie příslušné oblasti při pozitivním nálezu v sentinelové uzlině nebo regionálních uzlinách
  • suspektní melanom by neměl být ošetřen metodami, kde nelze zjistit histologickou stavbu ložiska (kryoterapie, elektroterapie)
  • chirurgické ošetření případných vzdálených izolovaných metastáz

Konzervativní:

  • radioterapie – vzdálené metastázy, zejména mozku (v kombinaci s kortikoidy)
  • chemoterapie
  • adjuvantní imunoterapie – interferon alfa

Prevence:

  • preventivní chování, „zdravé opalování“
  • samovyšetřování pigmentových útvarů
  • pravidelné kontroly predisponovaných osob

Prognóza:

  • závisí na stadiu (např. stadium I = desetileté přežití kolem 80 %), ve vyšších stadiích se doba přežití výrazně zkracuje
  • lokalizace – na zádech méně příznivé pro přežití než na končetinách
  • přítomnost mikrometastáz v sentinelové uzlině výrazně zhoršuje prognózu

http://cms.nebesa.webnode.cz/